親愛的小紅書們，今天我們來聊聊一個備受關(guān)注的話題——11月10日最新發(fā)布的《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》，這一規(guī)范的出臺，無疑為中醫(yī)行業(yè)注入了新的活力，將推動中醫(yī)病歷書寫質(zhì)量的大幅提升，進(jìn)一步保障患者的診療權(quán)益，請允許我為大家深入解讀這一規(guī)范，讓我們一起探討如何將其應(yīng)用到實(shí)際工作中。

規(guī)范概述

《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》是中醫(yī)臨床工作的基礎(chǔ)，對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全具有重要意義，本次規(guī)范的更新，內(nèi)容更加詳實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)，涵蓋了中醫(yī)病歷書寫的各個方面，包括病歷格式、內(nèi)容、用語、簽名等，這一規(guī)范的實(shí)施，將使中醫(yī)病歷書寫更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于醫(yī)療信息的準(zhǔn)確傳遞和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。

病歷書寫格式要求

1、首頁填寫：病歷首頁是病歷的概覽，應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者的基本信息、就診時間、主訴等，中醫(yī)特色診斷信息如舌象、脈象等也要詳細(xì)記錄。

2、病程記錄：病程記錄是反映患者病情變化和診療過程的重要部分，應(yīng)按照時間順序詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等信息，要體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的過程，記錄患者用藥、針灸、推拿等治療過程及效果。

3、簽名與日期：病歷中的各項記錄均需醫(yī)生簽名并注明日期，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

1、詳實(shí)記錄：病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、輔助檢查等信息，確保診療過程的連貫性和完整性。

2、中醫(yī)特色突出：在病歷書寫過程中，要充分體現(xiàn)中醫(yī)的辨證施治理念，記錄患者的舌象、脈象等中醫(yī)特色信息，為診斷提供有力依據(jù)。

3、診療計劃明確：根據(jù)患者的病情，制定明確的診療計劃，包括中藥方劑、針灸、推拿等治療手段，體現(xiàn)個體化治療方案。

實(shí)施新規(guī)范的建議

1、加強(qiáng)培訓(xùn)：廣大中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)，確保熟練掌握規(guī)范內(nèi)容，將其應(yīng)用到實(shí)際工作中。

2、嚴(yán)格實(shí)施：醫(yī)院管理部門應(yīng)加強(qiáng)對病歷書寫的監(jiān)管，確保新規(guī)范得到嚴(yán)格執(zhí)行，對于不符合規(guī)范的病歷，要及時指出并督促整改。

3、提升意識：醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)識到病歷書寫的重要性，以患者為中心，認(rèn)真記錄患者的診療過程，為患者的診療提供有力依據(jù)。

《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的發(fā)布實(shí)施，為中醫(yī)行業(yè)注入了新的活力，作為醫(yī)護(hù)人員，我們要深入學(xué)習(xí)新規(guī)范，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，為患者的診療提供有力保障，我們要認(rèn)識到病歷書寫的重要性，以患者為中心，認(rèn)真記錄患者的診療過程，為患者的健康負(fù)責(zé)。

希望廣大中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員能夠共同努力，推動《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的貫徹落實(shí)，為中醫(yī)事業(yè)的持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)力量，讓我們攜手開啟精準(zhǔn)醫(yī)療新篇章，共同譜寫中醫(yī)事業(yè)的美好未來！